عاجل: حظر اشتراط الموافقة المسبقة لعلاج الحالات الطارئة في المستشفيات

شدد مجلس الضمان الصحي على ضرورة التزام مقدمي الرعاية الصحية باستيفاء كافة متطلبات “الحد الأدنى للبيانات” عند رفع طلبات التصريح الطبي والمطالبات، لضمان وضوح الإجراءات وسرعة الحصول على الموافقات التأمينية دون تأخير يذكر.

وأوضح المجلس أن الامتثال لتقديم المعلومات الأساسية المطلوبة يعد شرطاً جوهرياً للموافقة على الخدمات الطبية التي تستلزم إذناً مسبقاً من شركات التأمين، مما يلعب دوراً محورياً في رفع جودة الرعاية الصحية المقدمة للمستفيدين.

وتسعى هذه الإجراءات إلى حوكمة التدخلات الطبية وضمان تطبيق إرشادات الممارسة المعتمدة، مما يساهم بشكل مباشر في منع تكرار الخدمات دون حاجة، والحد من أي ممارسات قد تندرج تحت بند إساءة استخدام التأمين الطبي.

وتتنوع متطلبات البيانات تبعاً لنوع الطلب المقدم، حيث تختلف المعلومات اللازمة للموافقة على الأدوية عنها في طلبات الأجهزة الطبية، أو جلسات العلاج الطبيعي، أو خدمات الأسنان، وصولاً إلى إجراءات التنويم والإدخال الطبي.

وأقر المجلس إعفاءً للحالات الطارئة التي تهدد حياة المريض أو سلامة أعضائه من شرط “الموافقة المسبقة”، مؤكداً أحقية أقسام الطوارئ في تقديم الخدمة فوراً للحالات المصنفة ضمن المستويات الأولى والثانية والثالثة بعد تحديد درجة الاستعجال.

وألزم المجلس مقدمي الخدمة بإرفاق المستندات الطبية الداعمة كجزء لا يتجزأ من الطلب، والتي تشمل العلامات الحيوية، وتفاصيل الشكوى المرضية، والفحص السريري، والتاريخ العلاجي، ونتائج الفحوصات والأشعة لضمان دقة التشخيص.

ويتوجب على الأطباء تضمين رموز التشخيص الدقيقة وفق التصنيف الدولي “ICD-10-AM” ضمن ملف المطالبة، إلى جانب خطة العلاج الواضحة وأكواد الأجهزة والخدمات الطبية، لتفادي رفض الطلبات أو تأخر البت فيها.

وأكد أن استكمال البيانات بشكل صحيح يقلل جذرياً من نسبة الأخطاء الطبية، ويرفع كفاءة الدورة المستندية للعلاج، مما ينعكس إيجاباً على تجربة المريض ويضمن حصوله على حقه في العلاج بأسرع وقت ممكن.

وبين أن دقة البيانات المدخلة من قبل مقدمي الرعاية هي الركيزة الأساسية لتسهيل تدفق الموافقات، داعياً المنشآت الطبية للقيام بدورها الجوهري في تحسين رحلة المستفيد العلاجية.